重症医学科评分系统

中国石油中心医院EICU   边毓尧

重症评分进展

重症医学科（ICU）是人员和技术密集型环境，及时、明智地使用先进的监测和生命支持对于恢复或避免危及生命的情况至关重要。从一开始，这种高度复杂的环境就面临着向医疗利益相关者展示其有效性的需要。在20世纪70年代和80年代，重症监护费用的增加，与多器官衰竭患者的不良预后相关，促使重症医学医生和医疗管理人员寻找能够简明表达“疾病严重程度”的指标，从而能够测量风险调整后的结果。

20世纪80年代初，急性生理和慢性健康评估(APACHE)系统是ICU结局预测史上的一个里程碑。该检测系统将病前症状（年龄和共病）、诊断和早期生理紊乱（器官衰竭、实验室和生理异常）转化为疾病严重程度的数字表达。除了得分的绝对值外，APACHE系统还提供了每个患者死亡风险的估计值。继APACHE之后，美国发展了死亡率预测模型(MPM)，欧洲发展了简化急性生理学评分(SAPS)。随着技术的改进，新的治疗方法和原始治疗方案的应用，以及重症医学科病例组合的变化（更多的老年人、共病和免疫承诺），评分需要更新，以保持有效的结果预测。APACHE、SAPS和MPM的早期版本已经更新，SAPS3、APACHEIV和MPM0-III分别于2005年、2006年和2007年发布。这些分数之间的一个重要差异与计算时间有关。SAPS3和MPM0-III使用ICU入院第一小时的数据；而APACHE IV使用了前24小时的“最差”测量值。在SAPS3/MPM0-III之前，可能会反映未复苏患者的早期严重程度。APACHE IV提供了更多的数据收集时间和更少的丢失数据。

最后，可以在ICU中应用动态评分。最常用的是序贯器官衰竭评估（SOFA），该评估旨在确定器官衰竭的程度，对风险进行分层，尤其是脓毒症患者，并监测治疗反应。评分系统虽然对个体风险评估有用，但并不适用于死亡率预测和ICU绩效监测。它们通常用于补充ICU中更普遍的死亡率评分。

国家和国际比较：ICU基准分析法

最初，SAPS3比APACHE具有优势，因为它是在不同的地理区域开发的，具有区域特定的方程式（补充表1）。地缘经济方面在案例组合、资源可用性、组织结构和最终结果中发挥着重要作用。包括英国、意大利、澳大利亚和新西兰在内的许多国家ICU注册中心（利用以前的疾病严重程度评分）开发、更新并重新校准了自己的死亡率预测模型，以确保更好的ICU绩效评估和基准。尽管与目前使用的预后评分相比，这些评分提供了更好的本地基准，但国际比较仍然具有挑战性。

40多年来，评分系统为不同的利益相关者创造了价值。它们与临床研究人员评估疾病的严重程度和解释干预措施的成功有关；为ICU管理人员和员工制定绩效基准，识别异常值并进行质量改进；对于医疗保健管理者和资助者，评估重症监护的绩效，规划资源分配，并设计基于绩效的激励措施（图1）。

重症医学科的评分系统给了我们一份超越分数本身的遗产。随着复杂的数据科学技术、机器学习和艺术智能为医疗保健带来更多的预测能力和算法，记住这些随着时间的推移所学到的教训是很重要的。将分数或预测应用于个人可能会使分数发展中固有的偏见永久化，并可能影响反常的行为。疾病严重程度评分最初是为个人患者应用而开发的，但临床医生很快了解到，它们最好用于比较和解释患者群体的风险调整结果。

疾病严重程度评分的应用也随着时间的推移而发展。SOFA评分已用于败血症的定义。有人建议使用其“衍生物”Quick SOFA作为一种筛查工具，以确定有败血症风险的患者。疾病严重程度评分与资源利用率的测量相结合，以使用Rapoport Teres图提供ICU效率的稳健和可重复的指标。

疾病严重程度评分的应用也随着时间的推移而发展。SOFA评分已应用于脓毒症的定义。它的“衍生物”qSOFA被建议作为一种筛查工具来识别有脓毒症风险的患者。病情严重程度评分与资源利用的度量相结合，使用Rapoport-Teres图提供了可靠和可复制的ICU度量指标。用于开发和验证疾病严重程度评分系统的技术已经导致了预测住院时间、ICU重返时间以及ICU内并发症（如压力伤）发展的模型出现。

SAPS3和APACHE IV都是在15年前发布的，随着时间的推移，它们的校准会恶化是很自然的。尽管分数提供了一个固定的参考点，但其得出的死亡率估计需要迭代更新。当应用于移植或神经危重患者以及最近的2019年冠状病毒病（新冠肺炎）等特定人群时，在一般人群中得出的分数也可能不准确。新冠肺炎大流行也强调了对疾病负担和结果进行全球比较的必要性。然而，在一种新的情况下，如果结果受到当地医疗系统压力的严重影响，那么制定评分也存在潜在风险。

重要的是，如果没有准备整理来自多个来源、机构和司法管辖区的数据的个人之间的合作，就不可能制定疾病严重程度评分。包括巴西、阿根廷、乌拉圭以及非洲和亚洲地区在内的许多国家现在都有完善的重症医学科登记册，可以对国家内部和国家之间的重症医学病房进行比较，从而更好地了解卫生系统之间的差异和共同点、获取信息的途径和限制。

国际化ICU评分系统？

诸如全球重症医学联盟（LOGIC）和全球开放源代码疾病严重程度评分（GOSSIS）等倡议目前正在研究有效的方法，通过使用现有评分系统和创建新的评分系统，对重症医学科进行国际比较。这些新颖的国际评分系统应该更容易使用，不同的病例组合代表不同的卫生系统。这种类型的合作应该会改善全球ICU实践的基准。然而，在一个ICU评分系统满足所有必要条件之前，还有很长的路要走（补充图1）。

记住这一点

40多年来，ICU评分系统仍然是ICU绩效评估的主要内容。然而，他们的作用已经变得越来越重要，不仅仅是对个人或单个重症医学科的评估，而是与更广泛的医疗保健利益相关者更加相关。随着技术、大数据和机器学习技术的兴起，结合我们对它们的局限性和长处的经验，我们可能很快就会看到重大的变化和改进，最终将允许更广泛和准确的实施以及ICU之间的国际比较。

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